Tratamentos

Prostatectomia Radical Laparoscópica

O que é a prostatectomia radical laparoscópica:

Prostatectomia Radical Laparoscópica consiste na remoção completa da glândula prostática juntamente com as vesículas seminais sendo indicada para o tratamento do câncer de próstata localizado.

Quais são os pacientes candidatos a prostatectomia radical laparoscópica:

As indicações do procedimento laparoscópico são as mesmas da cirurgia aberta convencional. Em outras palavras qualquer paciente que tenha indicação de remoção cirúrgica da próstata pode fazê-la atraves de um método minimamente invasivo, incluindo pacientes obesos, pacientes com próstata volumosas (> 80g) e pacientes submetidos a tratamento hormonal prévio.

Quais são as vantagens da prostatectomia radical laparoscópica:

Menor morbidade círúrgica - Diferentemente da cirurgia aberta tradicional que resulta em uma incisão infra-umbilical de aproximadamente 20 cm, o procedimento laparoscópico é feito atraves de pequenas incisões de 0,5 - 1,0 cm, o que diminue a dor pós-operatória e permite um retorno mais rápido do paciente as suas atividades diárias normais.

Menor sangramento intra-operatório – Durante a prostatectomia aberta convencional é comum a ocorrência de um sangramento constante de origem venosa, o que rotineiramente resulta em perdas sanguineas estimadas entre 500 – 1000ml. Em contra-partida, a pressão do gás (CO2) utilizado para expandir a cavidade abdominal durante o procedimento laparoscópico tampona este sangramento de origem venosa resultando em um menor sangramento intra-operatório, raramente requerendo a realização de transfusão sanguinea (2% dos casos).

Menor tempo de uso de sonda no pós-operatória – Após a remoção da glândula prostática, se faz a reaproximação da bexiga com a uretra para se reestabelecer o trânsito de urina. Tradicionalmente esta aproximação vésico-uretral é feita com 4 – 8 pontos de sutura separados, o que resulta na permanência de um catéter uretral (sonda de Foley) por um período de 7 – 14 dias. Com o emprego da técnica laparoscópica, a anastomose (aproximação) da bexiga com a uretra é feita com 12 pontos de uma sutura contínua. Isto diminúi o extravasamento de urina no pós-operatório e permite a remoção da sonda de Foley no 3 ao 7 dia após a cirurgia.
Preservação da potência sexual - Devido a visão magnificada / ampliada e a excelente iluminação do campo operatório conferidas por câmeras e óticas de última geração, as estruturas anatômicas, como os feixes neurovasculares responsáveis pela eração peniana e potência sexual, podem ser identificados de forma precisa e meticulosamente preservadas com um grande potencial para preservação da ereção após a cirurgia.

Qual a eficácia oncológica do procedimento laparoscópico:

O objetivo do procedimento laparoscópico é de reproduzir, aperfeiçoar e melhorar os resultados obtidos com a técnica cirúrgica aberta tradicional. No que tange a eficácia no controle e erradicação do câncer o procedimento laparoscópico apresenta OS MESMOS RESULTADOS DE CURA sendo atingido níveis de PSA indetectável (<0,04ng/dl) no pós-operatório. Ressaltando que a próstata em conjunto com as ve´siculas seminais e os gânglios linfáticos são removidos de forma intacta através de uma incisão ao redor do umbigo, sendo posteriormente enviados para análise histopatológica final.

Mostra como é feita a preservação do feixe neuro-vascular durante a prostatectomia radical laparoscópica evidenciando como a magnificação da imagem proporcionada pelo uso da câmera de vídeo permite uma melhor identificação e preservação dos nervos responsáveis pela ereção.

Mostra como é feita a aproximação meticulosa da bexiga com a uretra após a remoção da próstata evidenciando como a realização de uma sutura contínua evita o extravasamento de urina permitindo a retirada precoce da sonda da bexiga.

Endoscopia Flexível com Holmium Laser 
 
Cálculo Renal:   

Cálculo renal, litíase urinária ou “pedra nos rins” é uma doença crônica que acomete cerca de 6% da população, sendo mais comum em homens e na faixa etária dos 20 aos 40 anos. Em geral, devido a baixa ingestão de líquidos, ocorre uma suoersaturação da urina com a formação de cálculos. Em Brasília, devido a clima quente e especialmente seco, este problema toma dimensões ainda maiores aumentando significativamente a incidência de cálculos em nossa população.

Opções de Tratamento:

No caso de cálculos “pequenos” localizados no rim, pode-se fazer acompanhamento clínico expectante, exceto quando há sintomas ou no caso de mulheres em idade gestacional. Para cálculos maiores (05 mm ou mais) associados  ou não a dor, sangramento, infecção e obstrução, poderá haver necessidade de tratamento específico.

Tratamento este que evoluiu muito nos últimos anos para técnicas com maior capacidade de resolução e menor agressão (terapia minimamente invasiva). De certo que, tratamentos comuns no passado como a cirurgia aberta  ou cirurgia percutânea são opções de tratamento em abandono ou em menor uso devido a riscos inerentes ao acesso, hemorragias / sangramento intra-operatório,  complicações relativas a ferida operatória (infecção, cicatriz não estética, dor local crônica).  Também muito popular no passado, a fragmentação por ondas de choque externa vem tendo seu uso descontinuado devido a riscos do  desenvolvimento de diabets mellitus  16.8%   ou hipertensão arterial 36.4%, o que se deve ao efeito mecânico direto  da onda de choque de fragmentação sobre o rim e o pâncreas (Journal of Urology, 2006; 175 (5) :  1742 – 7).

De fato que, estas técnicas estão cedendo espaço e lugar para terapias endourológicas minimamente invasivas, nas quais o cálculo é abordadopor meio da utilização de um aparelho delicado e preciso (ureterorrenoscópio flexível) que é introduzido pela uretra segue pelo ureter em direção ao rim, permitindo a visualização direta do cálculo e  sua fragmentação precisa com o laser de Holmium.

Raio-x mostrando o cálculo renal de 2.5 cm antes e depois da sua fragmentação com Holmium laser.
Observar que toda a massa de cálculo foi fragmentada.


Ureterorrenoscópico flexível demonstrando sua capacidade em fazer flexões de até 270 graus.

Gerador de laser de YAG Holmium 20 W.


Procedimento endoscópico mostrando a fragmentação de um volumoso cálculo com laser.

Vaporização Prostática com GreenLight Laser

A próstata é um órgão característico do sexo masculino que faz parte do sistema reprodutor,  desempenhando um importante papel na produção de vários hormônios. Essa glândula pode acarretar várias doenças em homens acima de 40 anos, além do câncer de próstata e prostatites, é possível adquirir a hiperplastia prostática benigna mais conhecida como HPB. Essa doença se caracteriza pelo o aumento do tamanho da próstata que geralmente está relacionada com a idade, levando a problemas, tais como, dificuldade em urinar e estreitamento da uretra. Se o problema não for tratado de forma adequada podem surgir complicações futuras como infecções, retenção urinária e  disfunção renal.

Para os homens que apresentam esses sintomas ocasionados pela doença da hiperplasia prostática benigna - HPB ou aumento do tamanho da próstata, há uma solução, o tratamento inovador realizado por um aparelho a laser chamado GreenLight KTP. Essa tecnologia acaba de chegar ao Brasil , especialmente em Brasília, trazida por uma equipe de médicos  capacitados pela Universidade do Texas - Houston – EUA.
 O Greenlight   KTP laser é um procedimento de alta tecnologia para o tratamento de próstata.  A principal característica dessa técnica é a diminuição significativa  no sangramento que acontece habitualmente nos procedimentos convencionais para tratamento da próstata. Entre as vantagens que o método oferece , considera-se a penetração do laser na próstata que faz com que haja automaticamente o fechamento dos vasos sanguíneos, resultando em ausência de sangramento, o que traz segurança  os médicos urologistas e aos pacientes, estabelecendo uma melhor evolução pós – operatória.

O procedimento da cirurgia é rápido pela eficácia do laser, com tempo de internação bem reduzido, menor permanência no uso de sondas (em geral menos de 24 horas) e recuperação muito mais rápida. Não é necessária internação em unidade de terapia intensiva em função dos seus baixos índices de complicações , podendo ser ambulatorial e ainda utilizada em pacientes cardíacos, diabéticos e que fazem uso de medicações anticoagulantes.

O laser KTP foi desenvolvido nos EUA e já disponibilizou tratamento para mais de 400.000 pacientes no mundo,  caracterizando- se atualmente como uma alternativa eficaz para aplicação nas patologias da próstata. Maiores informações acesse: http://www.greenlighthps.com.br 
 
Visão da sala de cirurgia durante procedimento endoscópico para tratamento de aumento benigno da próstata com GreenLight laser.


Imagens endoscópicas demonstrando o uso do GreenLight laser. Note que não há qualquer sangramento intra-operatório.

Nefrectomia radical laparoscópica

O que é a nefrectomia radical laparoscópica:

Nefrectomia Radical Laparoscópica consiste na remoção em bloco do rim, da gordura peri-renal e da glândula supra-renal sem violação da fáscia de Gerota que as envolve, respeitando assim os princípios oncológicos consagrados pela cirurgia aberta convencional.

Quais são os pacientes candidatos a nefrectomia radical laparoscópica:

Pacientes com massas renais sólidas ou císticas com diâmetro máximo de até 15cm. Pacientes com tumores localmente avançados que invadem estruturas anatômicas adjacentes não são candidatos ideais para nefrectomia por via laparoscópica. No entanto, casos de massas renais com trombos tumorais venosos restritos a veia renal (tipo I) podem ser abordados com segurança por laparoscopia.

Quais são as vantagens da nefrectomia radical laparoscópica:

Menor morbidade círúrgica – A nefrectomia radical aberta tradicional requer a realização de uma incisão de aproximadamente 20 cm na região do flanco. Infelizmente, esta incisão resulta na divisão e ruptura das fibras de 3 grupos musculares da região lombar, sendo por vezes também necessária a remoção da última (12ª) costela. Tudo isto somado a força de tração empregada pelo cirurgião nas bordas da incisão cirúrgica resulta em uma dor pós-operatória significante que demanda uma quantidade importante de analgesia pós-operatória. Ao contrário, durante o procedimento laparoscópico, somente 3 – 4 incisões variando de 0,5 – 1,0 cm são utilizadas para inserção de uma ótica acoplada a uma câmera digital e das pinças de trabalho. Isto diminue a dor pós-operatória e permite um retorno mais rápido do paciente as suas atividades diárias normais.
Melhor resultado estético – Um outra vantagem da via laparoscópica é que a peça cirúrgica pode ser removida intácta atraves de uma incisão de Pfannesteil. Esta incisão é a mesma utilizada para realização de cesarianas não ficando a mostra mesmo quando o paciente encontra-se em trajes de banho. Isto leva a resultados estéticos superiores, não estigmatizando o paciente e evitando eventuais constragimentos. Vale ainda resaltar, que a incisão de lombotomia utilizada na nefrectomia radical aberta tradicional pode ainda acarretar em dor crônica, flacidez e deformidade de parede e até mesmo no aparecimento indesejado de hérnias lombares. Em alguns casos selecionados, pode-se ainda remover a peça cirúrgica atraves da via vaginal, resultando em uma cirurgia virtualmente sem cicatrizes.

Cirurgia em pacientes obesos – Pacientes obesos representam um grupo com maior susceptibilidade para complicações durante o pós-operatório de uma nefrectomia aberta tradicional. Entre estas complicações podemos citar uma maior chance de infecção de ferida operatótia devido a maior quantidade de gordura localizado no sub-cutâneo e uma maior chance de pneumonia devido a restrição ventilatória imposrta pela dor ao nível da incisão cirúrgica. Atraves da realização do procedimento por meio de pequenas incisões a via laparoscópica reduz significativamente a chance das complicações acima citadas. Isto pode ser bem ilustrado por artigo recentemente publicado por Sidney Abreu e Jihad Kaouk - “Retroperitoneoscopic Radical Nephrectomy in a super obese patient.” - descrevendo a realização de uma nefrectomia radical laparoscópica em um paciente de 250kg portador de um tumor renal de 12cm. Apesar de tratar-se de um paciente super obeso com índice de massa corpórea de 77kg/m2, o procediemto foi realizado com sucesso em 3 horas resultando em um sangramento intra-operatório inferior a 100ml. O paciente recebeu alta hospitalar com 36 horas, não cursando com infeção na ferida operatória, nem formação de hérnias.

Qual a eficácia do procedimento laparoscópico:

A nefrectomia radical laparoscópica já é praticada a mais de uma década, representando atualmente o o padrão ouro (de 1ª escolha) para o tratamento radical de neoplasias renais. Além de proporcionar melhores resultados estéticos e uma reuperação pós-operatória mais rápida, o procedimento laparoscópico implica em um menor sangramento intra-operatório e resultados oncológico equivalentes ao da cirurgia aberta tradicional a longo prazo. Podendo ainda ser realizado em um tempo (aproximadamente 2 horas) igual ao que é realizada a cirurgia aberta convencional.

Melhor resultado estético alcançado pela cirurgia laparoscópica (pequenas incisões) quando comparado a cirurgia aberta (lombotomia) tradicional.

Tumores renais volumosos podem ser operados com segurança de acordo com a experiência do cirurgião.